Для виявлення проблем чи недоліків у системі реєстрації та обліку смертності в Україні важливо проаналізувати наявні статистичні дані. Цей аналіз здійснив Український центр суспільних даних за підтримки Проекту USAID «Підтримка реформи охорони здоров’я», в рамках дослідження процесів та практик у сфері реєстрації та обміну даними щодо випадків і причин смерті.
З повним текстом аналітичного звіту (58 сторінок) можна ознайомитися за посиланням.
Головним завданням аналізу даних щодо причин смерті в рамках цього дослідження — є виявлення «аномалій», нерегулярностей, що можуть свідчити про проблеми з реєстрацією даних на найбільш початковому етапі — при оформленні лікарських свідоцтв про смерть сімейними лікарями, лікарями-патологоанатомами, лікарями — судово-медичними експертами, та, як наслідок, про низьку якість даних про причини смерті загалом.
В рамках дослідження було здійснено:
- огляд досліджень структури смертності в Україні та проблем, пов’язаних з реєстрацією причин смерті, порівняння з іншими країнами;
- розроблено методологію виявлення «нерегулярних» причин смерті на основі наявних даних, зокрема критеріїв математичного визначення можливої нерегулярності реєстрації причини смерті;
- отримано, оброблено та підготовлено дані, зокрема у частині стандартизації показників за віковою структурою.
В результаті аналізу, було представлено:
- основні зареєстровані причини смерті в Україні за 2018-2020 рр.;
- оцінку надлишкової смертності у 2020 р., зокрема через COVID-19;
- зареєстровані причини смерті, що відповідають критеріям нерегулярності;
- оцінку частки смертей, класифікованих як випадки з невизначеними або неспецифічними діагнозами.
Одночасно із проведенням аналізу статистичних даних було розроблено інтерактивну візуалізацію «Смертність в Україні 2018-2020», де дані представлені з деталізацією до рівня районів та міст обласного значення (за старим адмінтерустроєм, для цілей співставності), і де кожен охочий може досліджувати дані самостійно.
Втім, для такої деталізації розрахувати стандартизовані за віком коефіцієнти смертності неможливо, тож цей аналіз обмежився деталізацією до рівня регіонів, типу поселення (міські-сільські), окремо для 2018, 2019, та 2020 року.
Для виявлення “аномалій” було використано такі методи:
- Метод IQR 1,5 (причина є підозрілою, якщо є значення, що випадає за межі IQR (міжквартильний діапазон, inter-quartile range, IQR) +- 1,5 IQR);
- Наявність нульового значення у ряді. Оскільки ми беремо до аналізу лише доволі чисельні причини смерті, то відсутність померлих хоча б для однієї певної комбінації рік-регіон-тип поселення може свідчити про регіональні аномалії практики реєстрації причини смерті;
- Local outlier factor (LOF). Локальний рівень викиду заснований на концепції локальної густини, де локальність задається k найближчими сусідами, відстані до яких використовуються для оцінки щільності;
- Співвідношення максимального та мінімального значень ряду. Якщо описані вище підходи спрямовані на виявлення значень, що особливо вирізняються від основного масиву стандартизованих коефіцієнтів смертності для певних регіонів / років / типів поселень, то цей критерій може показати масштаб розмаху показників.
Отримані результати дають підстави стверджувати про недоліки у системі реєстрації та обліку смертності в Україні: зокрема, на тлі доволі точного фіксування самого факту смерті, віку, статі, місця проживання померлого, з реєстрацією причин смерті існують значні проблеми.
Співставляючи дані про зареєстровані причини смерті в межах України або порівнюючи українські дані з даними з інших країн, можна виявити конкретні причини смерті, що потребують особливої уваги для більш точної реєстрації.
Якщо в Україні клас «Хвороби системи кровообігу» спричинює 67% всіх випадків смерті (а така причина як «Атеросклеротична хвороба серця» – понад третину, або 35% усіх випадків), то у Польщі за цим класом реєструється 40% смертей, у Швеції – 32% відповідно.
Деменція та хвороба Альцгеймера є причиною смерті номер один в Англії та Уельсі (11% усіх смертей). У Швеції – майже 4% усіх смертей за рік. В Україні у 2020 році було зареєстровано 159 випадків з причиною смерті «Хвороба Альцгеймера» (0,02%), а за всім класом «Хвороби нервової системи» зареєстровано лише 0,8% смертей (для порівняння – по 6% у Польщі та Швеції).
Клас «Розлади психіки поведінки» посідає третю сходинку (7,3%) у структурі смертності у Швеції, тоді як в Україні такі причини смерті – в кінці списку (965 випадків у 2020 р.).
В Україні ушкодження з невизначеним наміром опинились на другому місці серед смертей від всіх зовнішніх причин, лише незначно поступившись самогубствам. Рівень смертності внаслідок таких ушкоджень в країні у понад сім разів вищий, порівняно з ЄС-28.
Оцінка надлишкових смертей у 2020 р.
Пандемія COVID-19 різко збільшила кількість померлих в Україні. За нашими розрахунками, надлишкова смертність у 2020 році, у порівнянні з трендами зменшення кількості померлих за останні 5 років, склала понад 50 тисяч осіб. З них лише 21236 були зареєстровані як померлі від власне COVID-19, решта «надлишкових смертей» – серед «Хвороб системи кровообігу» та «Хвороб органів дихання».
Результати аналізу «нерегулярностей»
Для виявлення конкретних причин смерті, що можуть мати проблеми з порядком їх реєстрації, були застосовані математико-статистичні методи (IQR 1,5, наявність нульового значення для року/регіону/типу поселення, локальний рівень викиду – LOF, співвідношення максимального та мінімального значень). Були проаналізовані вікові коефіцієнти смертності стандартизовані за євростандартом для кожної причини. Аналізувались лише причини, що мали сумарно за 2018-2020 рр. 1500 або більше випадків.
Ймовірно, найбільш фальсифікована причина смерті в країні – атеросклеротична хвороба серця – не є «підозрілою» за жодним із математичних критеріїв (що не дивно, зважаючи, що на неї припадає 35% всіх випадків смерті в Україні).
Результатом проведеного математико-статистичного аналізу смертності за регіонами України стало виокремлення як підозрілих (з огляду на можливі проблемні практики їх реєстрації) причин смерті:
- Атеросклеротична хвороба серця
- Інші форми хронічної ішемічної хвороби серця
- Інші цереброваскулярні хвороби
- Інші хвороби серця
- Атеросклероз
- Старість
- Пневмонія, збудник неуточнений та бактеріальна пневмонія
- Стенокардія та інші форми гострої ішемічної хвороби серця
- Алкогольна кардіоміопатія
- Випадкове отруєння та дія алкоголю
- Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
- Наслідки проникнення стороннього тіла через природний отвір
- Повторний інфаркт міокарда
- Алкогольна хвороба печінки
- Нещасні випадки, спричинені дією диму, вогню та полум’я
Атеросклеротична хвороба серця
Стандартизовані за віком показники показують екстремальні значення для сільських районів Чернівецької, Івано-Франківської та Вінницької областей.
Інші форми хронічної ішемічної хвороби серця
Особливо поширені як у міській так і у сільській місцевості Київської області. Практично не реєструють цю причину в Івано-Франківській (370 випадків за 3 роки) та Чернівецькій (643 випадки за 3 роки) – порівняно з Львівською (19431 випадок за 3 роки).
Інші цереброваскулярні хвороби
Реєстрація таких причин смерті коливається від 139 випадків за три роки в Івано-Франківській області до майже 14 тисяч випадків за три роки в Сумській області.
Інші хвороби серця
Якщо у Кіровоградській області за три роки зафіксовано 217 таких випадків, то у Житомирській – майже 12 тисяч. Стандартизований за віком коефіцієнт смертності свідчить про різку аномалію реєстрації цієї причини смерті в селах Житомирської області.
Атеросклероз
Особливо популярна причина смерті у містах Закарпатської області, а також у селах Хмельницької, Київської, Закарпатської областей. Проте, у Рівненській області її практично не реєструють.
Атеросклероз: стандартизовані за євростандартом вікові коефіцієнти смертності, для регіонів і типів поселення, окремо для 2018, 2019, 2020 рр.
Пневмонія, збудник неуточнений та бактеріальна пневмонія
Практично не реєструють таку причину смерті в Запорізькій області, а також у Івано-Франківській та Чернівецькій. Натомість, у Запорізькій області (як у містах, так і в селах), значно поширенішою, у порівнянні з рештою країни є бактеріальна пневмонія, як зареєстрована основна причина смерті.
Стенокардія та інші форми гострої ішемічної хвороби серця
Практично не реєструються в Харківській та Тернопільській областях, але натомість поширена в Херсонській, Київській, Запорізькій та містах Черкаської областей.
Алкогольна кардіоміопатія
Особливо популярна в містах та селах Запорізької області, селах Житомирської області.
Випадкове отруєння та дія алкоголю
Найбільш поширена причина в селах Кіровоградської області, а мінімальні показники – у більшості районів Івано-Франківської, Закарпатської та Київської областей.
Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
Різко частіше реєструють таку причину смерті у селах Одеської області.
Наслідки проникнення стороннього тіла через природний отвір
Стандартизовані показники, хоч і мають сильний розмах, суттєвих викидів не мають. Відносно більш поширена, аніж в інших регіонах ця причина смерті в селах Волинської, Житомирської, Чернігівської, Сумської областей.
Повторний інфаркт міокарда
Більш поширений у містах Львівської, Полтавської, Запорізької та інших областей. В той самий час, у більшості районів Черкаської області ця причина смерті має мінімальні показники.
Алкогольна хвороба печінки
Особливо поширена в селах Закарпатської та Миколаївської областей. Мінімальні показники – у Чернівецькій і Тернопільській областях.
Нещасні випадки, спричинені дією диму, вогню та полум’я
Такі випадки більш поширені у селах Житомирської та Чернігівської області. Важко сказати, наскільки ця аномалія спричинена особливостями реєстрації.
При цьому, важливо пам’ятати, що це одні з найбільш поширених офіційно зареєстрованих причин смерті. Можуть бути інші проблемні причини смерті, але які не реєструються (наприклад ті ж деменції, хвороба Альцгеймера) – і тому вони до цього переліку не потрапили.
Іншою групою причин смерті, що потребують додаткової уваги – це випадки смерті з недостатньо чітко визначеними причинами. Це клас XVIII МКХ-10 «Симптоми, ознаки та відхилення від норми, що виявлені при клінічних і лабораторних дослідженнях, не класифіковані в інших рубриках», а також випадки смерті, класифіковані з невизначеними або неспецифічними діагнозами, що входять до інших класів.
За критеріями ВООЗ, відсоток випадків з недостатньо чітко визначеними причинами смерті, не повинен перевищувати 10% загального числа смертей осіб у віці 65 років і старше та 5% загального числа смертей осіб у віці до досягнення 65 років. Найбільш поширеними серед таких в Україні є:
- Симптоми, ознаки та відхилення від норми, що виявлені при клінічних і лабораторних дослідженнях, не класифіковані в інших рубриках (в першу чергу, «Старість»)
- Генералізований й неуточнений атеросклероз
- Дегенерація міокарда
- Випадки ушкодження з невизначеним наміром
- Злоякісні новоутворення неточно визначених локалізацій
- Легенева емболія без згадки про гостре легеневе серце
- Зупинка серця
- Серцева недостатність
Попередні розрахунки показують, що частка випадків з недостатньо чітко визначеними причинами смерті перевищують визначені ВООЗ критерії.
Основними можливими причинами таких «нерегулярностей» є cхильність до певних національних або регіональних «традицій» класифікації випадків смерті — замість чіткого застосування міжнародно визнаних критеріїв, спільних і обов’язкових до виконання для усієї країни правил, на тлі недостатньої кваліфікації осіб, що визначають причину смерті.
Так, за свідченнями лікарів, отриманих під час серії експертних інтерв’ю та масового онлайн-опитування лікарів, фахівців медичної сфери (проведених у листопаді 2021 р. в рамках цього ж дослідження), існують також адміністративні вказівки не реєструвати ті чи інші причини смерті, «щоб не псувати показники».
Наявність у багатьох літніх людей супутніх захворювань ускладнює встановлення безпосередньої причини смерті. При цьому значна частина смертей старшого населення трапляється поза медичною установою, що при небажанні рідних давати дозвіл на розтин для встановлення реальної причини смерті може призводити до недообліку певних причин. У регіонах з вищим рівнем постаріння число таких випадків відносно вище порівняно з більш «молодими» областями.
Іншими чинниками системних проблем із реєстрацією причин смерті можуть бути недбалість, халатність, небажання розбиратися – для лікарів, а також не принциповість питання встановлення реальної причини смерті для родичів померлих.
Вищезгадана недбалість може відбиватися також на якості класифікації у випадках смерті в результаті зовнішніх ушкоджень за необхідності з’ясування обставин настання смерті, що віддзеркалюється зростанням частки смертей внаслідок ушкоджень з невизначеним наміром.
Значна частка зареєстрованих причин смерті з невизначеним чи неспецифічним діагнозом може свідчити про як про наявність істотних проблем зі встановленням причини смерті, так і про низький доступ до медичної допомоги, погану діагностику, кваліфікацію медпрацівників та/або брак обладнання чи ресурсів.
З іншого боку, на якість реєстрації причин смерті також може впливати брак відповідальності лікарів за коректне встановлення причини смерті (та й, за великим рахунком, і за якість лікування пацієнтів).
Певні захворювання в країні традиційно не вважаються такими, що можуть спричинювати смерть в принципі (хвороба Альцгеймера, деменції).
Ймовірне заниження число померлих від COVID-19 або його наслідків може бути спричинене не лише невірним діагнозом, а бажанням родини «достойно поховати» померлого та попрощатись з ним (без протиепідемічних обмежень), особливо у сільській місцевості. Адже, відповідно до затверджених МОЗ рекомендацій щодо безпечного поховання померлих від COVID-19, тіла померлих мають бути оброблені дезінфекційним розчином та поміщені у непроникний герметичний пакет-мішок, поховання або кремація тіла мають здійснюватися у щільно закритій труні, органи місцевого самоврядування мають здійснювати облік осіб, які були присутні під час поховання тощо.
Можливо, відносно краща діагностика та більш точне визначення причини смерті для онкозахворювань можуть пояснювати практичну відсутність новоутворень серед «підозрілих» причини смерті.
Авторський колектив:
- Андрій Горбаль, Український центр суспільних даних
- Наталія Рингач, доктор наук з державного управління, головний науковий співробітник Інституту демографії та соціальних досліджень ім. М. В. Птухи НАН України
- Ренат Насрідінов, Український центр суспільних даних
- Оксана Сидорук, Український центр суспільних даних
- Олексій Суховій, Український центр суспільних даних
- Андрій Процюк, Український центр суспільних даних
Матеріали: